Зарегистрировано в Минюсте РФ 21 октября 2010 г. N 18784

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 28 сентября 2010 г. N 831н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ЕДИНОГО ОБРАЗЦА МЕДИЦИНСКОЙ СПРАВКИ О ДОПУСКЕ К УПРАВЛЕНИЮ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ
В соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825; N 46, ст. 5337; N 48, ст. 5618; 2009, N 2, ст. 244; N 3, ст. 378; N 6, ст. 738; N 12, ст. 1427, ст. 1434; N 33, ст. 4083, ст. 4088; N 43, ст. 5064; N 45, ст. 5350; 2010, N 4, ст. 394; N 11, ст. 1225; N 25, ст. 3161), пунктом 5 Плана реализации мероприятий по совершенствованию порядка исполнения государственных функций и процедур, связанных с приемом квалификационных экзаменов на получение права на управление транспортными средствами и выдачей водительских удостоверений, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 15.07.2010 N 1174-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 29, ст. 3973), приказываю:
1. Утвердить:
единый образец Медицинской справки о допуске к управлению транспортными средствами согласно приложению N 1;
инструкцию по заполнению Медицинской справки о допуске к управлению транспортными средствами согласно приложению N 2;
форму статистического учета N 036-10/у-10 "Журнал регистрации выданных медицинских справок о допуске к управлению транспортными средствами" согласно приложению N 3.
2. Установить, медицинская справка о допуске к управлению транспортными средствами является защищенной полиграфической продукцией со степенью защиты уровня "В".

Министр 
Т.А.ГОЛИКОВА 

Приложение N 1 
к Приказу Министерства здравоохранения 
и социального развития 
Российской Федерации 
от 28 сентября 2010 г. N 831н 

	
(Наименование медицинской организации) 	
 	
(адрес, телефон) 	
Код ОГРН 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

(номер, дата выдачи и срок действия лицензии) 	

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА СЕРИЯ _____ N ______
О ДОПУСКЕ К УПРАВЛЕНИЮ ТРАНСПОРТНЫМ СРЕДСТВОМ

1. Фамилия 	 	
2. Имя 	 	
3. Отчество (при наличии) 	 	
4. Дата рождения 	"__" __________ ____ г. 	
5. Место жительства 	 	
6. Дата выдачи медицинской справки 	"__" __________ 20__ г. 	

7. Заключение врачебной комиссии по медицинскому освидетельствованию водителей транспортных средств (кандидатов в водители)

1) Медицинские противопоказания к управлению мотоциклами, мотороллерами и другими мототранспортными средствами - имеются/отсутствуют. 	Категория A 	
2) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, разрешенная максимальная масса которых не превышает 3500 килограммов и число сидячих мест, помимо сиденья водителя, не превышает 8 - имеются/отсутствуют. 	Категория B 	
3) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, за исключением относящихся к категории "D", разрешенная максимальная масса которых превышает 3500 килограммов - имеются/отсутствуют. 	Категория C 	
4) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, предназначенными для перевозки пассажиров и имеющими более 8 сидячих мест, помимо сиденья водителя - имеются/отсутствуют. 	Категория D 	
5) Медицинские противопоказания к управлению составами транспортных средств с тягачом, относящимся к категориям "B", "C" или "D", которыми водитель имеет право управлять, но которые не входят сами в одну из этих категорий или в эти категории - имеются/отсутствуют. 	Категория E 	
6) Медицинские противопоказания к управлению троллейбусом; трамваем - имеются/отсутствуют. 	
7) Показания к управлению транспортным средством с определенными конструктивными характеристиками - имеются/отсутствуют <*>. 	

8. Особые отметки 	 	

МЕСТО ДЛЯ ФОТОГРАФИИ 	 	Председатель врачебной комиссии 	 	 	
	 	 	(Ф.И.О.) 	(Подпись) 	
	 	Члены врачебной комиссии 	 	 	
	 	 	(Ф.И.О.) 	(Подпись) 	
	 	 	 	 	
	 	 	(Ф.И.О.) 	(Подпись) 	
	 	Печать врачебной комиссии (медицинской организации) 	

	9. Врач-терапевт 	 	 	 	"__" _________ 20__ г. 	 	
 	 	(подпись) 	 	(Ф.И.О.) 	(дата освидетельствования) 	 	
 	Заключение 	 	 	 	 	 	
 	М.П. врача 	(противопоказания имеются/отсутствуют) 	 	
 	10. Врач-хирург 	 	 	 	"__" _________ 20__ г. 	 	
 	 	(подпись) 	 	(Ф.И.О.) 	(дата освидетельствования) 	 	
 	Заключение 	 	 	 	 	 	
 	М.П. врача 	(противопоказания имеются/отсутствуют) 	 	
 	11. Врач-невролог 	 	 	 	"__" _________ 20__ г. 	 	
 	 	(подпись) 	 	(Ф.И.О.) 	(дата освидетельствования) 	 	
 	Заключение 	 	 	 	 	 	
 	М.П. врача 	(противопоказания имеются/отсутствуют) 	 	
 	12. Врач-офтальмолог 	 	 	 	"__" _________ 20__ г. 	 	
 	 	(подпись) 	 	(Ф.И.О.) 	(дата освидетельствования) 	 	
 	Заключение 	 	 	 	 	 	
 	М.П. врача 	(противопоказания имеются/отсутствуют) 	 	
 	13. Врач-оториноларинголог 	 	 	 	"__" _________ 20__ г. 	 	
 	 	(подпись) 	 	(Ф.И.О.) 	(дата освидетельствования) 	 	
 	Заключение 	 	 	 	 	 	
 	М.П. врача 	(противопоказания имеются/отсутствуют) 	 	
 	14. Врач-психиатр-нарколог
наркологического диспансера (кабинета) 	 	 	 	"__" ______________ 20__ г. 	 	
 		(подпись) 	 	(Ф.И.О.) 	(дата освидетельствования) 	 	
 	Заключение 	 	 	 	 	 	
 	 	(противопоказания имеются/отсутствуют) 	 	
 	М.П. врача 	М.П. медицинской организации 	 	
 	15. Врач-психиатр
психоневрологического диспансера (кабинета) 	 	 	 	"__" ______________ 20__ г. 	 	
 		(подпись) 	 	(Ф.И.О.) 	(дата освидетельствования) 	 	
 	Заключение 	 	 	 	 	 	
 	 	(противопоказания имеются/отсутствуют) 	 	
 	М.П. врача 	М.П. медицинской организации 	 	
--------------------
<*> Для водителей транспортных средств (кандидатов в водители), имеющих ограниченные физические возможности (инвалидов).

Приложение N 2 
к Приказу Министерства здравоохранения 
и социального развития 
Российской Федерации 
от 28 сентября 2010 г. N 831н 

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ СПРАВКИ О ДОПУСКЕ К УПРАВЛЕНИЮ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ
1. Медицинская справка (далее - Справка) заполняется медицинским работником при предъявлении гражданином паспорта или иного заменяющего его документа, удостоверяющего личность.
2. Записи в Справке вносятся на русском языке чернилами или шариковой ручкой синего, фиолетового или черного цвета либо с применением печатающих устройств.
3. В левом верхнем углу Справки проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета, код ОГРН, почтовый адрес и телефон, вносятся сведения о наличии лицензии - номер, дата выдачи и срок действия лицензии по видам медицинской деятельности.
4. В строках 1, 2, 3 Справки вписывается соответственно фамилия, имя, отчество (при наличии) водителя транспортного средства (кандидата в водители), полностью без сокращений.
5. В строке 4 "Дата рождения" указывается дата рождения водителя транспортного средства (кандидата в водители): число, месяц, год.
6. В строке 5 "Место жительства" указывается адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания либо адрес места фактического проживания водителя транспортного средства (кандидата в водители).
7. В строке 6 "Дата выдачи медицинской справки" указывается дата выдачи Справки врачебной комиссией по результатам освидетельствования водителя транспортного средства (кандидата в водители): число, месяц, год.
8. В соответствующих строках таблицы 7 "Заключение врачебной комиссии по медицинскому освидетельствованию водителей транспортных средств (кандидатов в водители)" Справки путем вычеркивания несоответствующего отмечается наличие или отсутствие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством в соответствующих категориям строках таблицы 7.
9. В строке 7 таблицы 7 "Показания к управлению транспортным средством с определенными конструктивными характеристиками - имеются, отсутствуют" - вычеркивается несоответствующее.
10. В левом нижнем углу Справки предусмотрено место для вклеивания фотографии водителя транспортного средства (кандидата в водители) и печати врачебной комиссии или медицинской организации.
11. Знаком "Z" перечеркиваются строки, соответствующие категориям транспортных средств, к управлению которыми водитель (кандидат в водители) по результатам медицинского освидетельствования не допущен.
12. В строке 8 "Особые отметки" указываются условия допуска к управлению транспортным средством, в том числе рекомендации к управлению транспортными средствами с определенными конструктивными характеристиками водителям (кандидатам в водители) с ограниченными возможностями. Например: управлять транспортным средством в очках, контактных линзах, со слуховым аппаратом, необходимо использование специальных приспособлений, управление автомобилем с автоматической коробкой перемены передач (АКПП) и т.п.
13. Справку подписывает председатель и члены врачебной комиссии с расшифровкой фамилий. Проставляется печать врачебной комиссии или медицинской организации.
14. Сведения о наличии или отсутствии у водителя транспортного средства (кандидата в водители) медицинских противопоказаний или установления в отношении него условий допуска к управлению транспортным средством по результатам осмотров врачей-специалистов при прохождении медицинского освидетельствования вносятся в 9 - 15 строки Справки.
15. Выданные Справки подлежат обязательной регистрации в Журнале регистрации выданных медицинских справок о допуске к управлению транспортными средствами (форма статистического учета N 036-10/у-10, утвержденная настоящим Приказом).

Приложение N 3 
к Приказу Министерства здравоохранения 
и социального развития 
Российской Федерации 
от 28 сентября 2010 г. N 831н 

	 	Медицинская документация 	
(Наименование медицинской организации) 	 	Форма статистического учета 	
 	 	N 036-10/у-10 	
 	 	Утверждена Приказом 	
 	 	Минздравсоцразвития России 	
 	 	от 	N 	

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ВЫДАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ СПРАВОК О ДОПУСКЕ К УПРАВЛЕНИЮ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ <*>

N п/п 	Дата выдачи Справки 	Серия, номер Справки 	Фамилия, имя, отчество (при наличии) 	Дата рождения 	Водительская категория 	Условия допуска 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	
 	 	 	 	 	 	 	
--------------------
<*> Учетная форма N 036-10/у-10 представляет собой журнал 96 листов в обложке с нумерованными страницами, прошнурованный, скрепленный печатью учреждения и подписанный главным врачом медицинской организации.
Все графы Журнала подлежат заполнению синими или черными чернилами.
По использовании передается на хранение в архив. Срок хранения - 10 лет.
Возможно ведение в электронном виде.