Вакцинация Предварительная запись на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции Фамилия (обязательно) Имя (обязательно) Отчество Пол (обязательно): Женский Мужской Дата рождения (обязательно) Полис ОМС - серия (при наличии) и номер (обязательно) Паспорт - серия и номер (обязательно) Телефон (обязательно) Место работы Должность За последние полгода не перенёс новую коронавирусную инфекцию (обязательно) В анамнезе не было острых респираторных заболеваний за последние 14 дней (обязательно) Не был в контакте с пациентами с новой коронавирусной инфекцией в течение последних 14 дней (обязательно) Не выезжал за пределы территории Пензенской области в течение последних 14 дней (обязательно) Не нахожусь на учёте по беременности (обязательно) Не осуществляю грудное вскармливание ребёнка (обязательно) Согласен на автоматизированную обработку своих персональных данных (обязательно) Настоящим в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных» вы подтверждаете свое согласие на обработку персональных данных: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, обезличивание, уничтожение. Запишитесь на прием Запись на прием Отзывы с сайта Тест Юрлицам Вакцинация от коронавируса Заполняя настоящую форму, я подтверждаю свое согласие на обработку вносимых в нее моих персональных данных